Bauchspeicheldrüsenchirurgie

Zystische Veränderungen der Bauchspeicheldrüse werden häufig zufällig bei einer Ultraschalluntersuchung, einer Computertomografie (CT) oder einer Magnetresonanztomografie (MRT) entdeckt. Nicht jede Zyste der Bauchspeicheldrüse muss behandelt werden. Neben harmlosen Veränderungen gibt es jedoch zystische Tumoren, die sich im Laufe der Zeit zu einem bösartigen Tumor entwickeln können.
Zu den wichtigsten zystischen Neoplasien gehören die intraduktal papillär-muzinösen Neoplasien (IPMN) und die muzinös-zystischen Neoplasien (MCN). Bei IPMN wird unter anderem zwischen Veränderungen des Hauptgangs, der Seitenäste und Mischformen unterschieden. Daneben gibt es weitere, seltenere zystische Tumoren.

Viele zystische Veränderungen verursachen zunächst keine Beschwerden und werden deshalb häufig als Zufallsbefund entdeckt.
Mögliche Beschwerden können sein:

• Schmerzen im Oberbauch oder Rücken
• Völlegefühl oder Verdauungsbeschwerden
• Übelkeit 
• Gewichtsverlust
• Gelbfärbung der Haut oder Augen bei einer Behinderung des Gallenabflusses
• wiederkehrende Entzündungen der Bauchspeicheldrüse

Das Auftreten dieser Beschwerden bedeutet nicht automatisch, dass eine bösartige Erkrankung vorliegt. Entscheidend ist eine genaue Abklärung der zystischen Veränderung.

Ziel der Untersuchung ist es, die Art der Zyste möglichst genau zu bestimmen und das Risiko einer möglichen bösartigen Entwicklung einzuschätzen.
Hierfür kommen insbesondere folgende Untersuchungen zum Einsatz:

• MRT/MRCP: Mit dieser Untersuchung lassen sich die Zyste, ihre Größe und ihre Beziehung zu den Pankreasgängen besonders gut beurteilen.
• Computertomografie (CT): Sie kann zusätzliche Informationen über die Größe und Ausdehnung der Veränderung liefern.
• Endosonografie: Über eine im Magen oder Zwölffingerdarm platzierte Ultraschallsonde kann die Zyste sehr detailliert untersucht werden. Dabei lassen sich beispielsweise die Zystenwand oder kleine Gewebeknoten innerhalb der Zyste beurteilen.
• Untersuchung der Zystenflüssigkeit: In bestimmten Fällen kann während der Endosonografie Flüssigkeit aus der Zyste entnommen und untersucht werden. Dabei können unter anderem bestimmte Laborwerte und die Zusammensetzung der Flüssigkeit Hinweise auf die Art der Zyste geben.

Die verschiedenen Untersuchungsergebnisse werden gemeinsam bewertet. Dabei spielen unter anderem die Größe und das Wachstum der Zyste, ihre Verbindung zu den Pankreasgängen, Veränderungen der Zystenwand und weitere individuelle Faktoren eine Rolle.

Nein. Viele zystische Veränderungen müssen nicht operiert werden. Bei Zysten ohne Hinweise auf eine relevante Gefährdung kann eine regelmäßige Kontrolle durch MRT und/oder andere Untersuchungen ausreichend sein.
Eine Operation wird insbesondere dann in Betracht gezogen, wenn Untersuchungen auf ein erhöhtes Risiko für eine bösartige Entwicklung oder bereits auf einen bösartigen Tumor hinweisen, hier helfen die sogenannte Fukuoka Guidelines bei der Risikobeurteilung und Behandlung von intraduktalen papillär-muzinösen Neoplasien (IPMN) der Bauchspeicheldrüse. 
Auch Beschwerden, bestimmte Veränderungen der Pankreasgänge oder ein entsprechendes Wachstum können für die Entscheidung eine Rolle spielen.
Die Entscheidung für oder gegen eine Operation sollte deshalb immer individuell und unter Abwägung von Nutzen und Risiken erfolgen. Bei IPMN orientiert sich die Behandlung an etablierten europäischen und internationalen Leitlinien.

Wenn eine Operation erforderlich ist, richtet sich das Operationsverfahren vor allem nach Art, Größe und Lage der zystischen Veränderung.
Je nach Befund kommen unterschiedliche Verfahren infrage:

• Pankreaskopfresektion: Bei Veränderungen im Bereich des Pankreaskopfes kann eine Pankreaskopfresektion erforderlich sein.
• Pankreaslinksresektion: Bei Veränderungen im Bereich des Körpers oder Schwanz der Bauchspeicheldrüse kann eine Pankreaslinksresektion (die Entfernung des linken Anteils der Bauchspeicheldrüse) erforderlich sein.
• Totale Pankreatektomie: Bei bestimmten ausgedehnten oder an mehreren Stellen auftretenden Veränderungen kann in seltenen Fällen die Entfernung der gesamten Bauchspeicheldrüse notwendig sein.
• Enukleation: Bei ausgewählten, oberflächlich gelegenen Veränderungen kann der Tumor unter Umständen gezielt aus dem gesunden Pankreasgewebe herausgelöst werden.

Ziel ist es, eine möglicherweise bösartige Veränderung vollständig zu entfernen und gleichzeitig – soweit onkologisch vertretbar – möglichst viel gesundes Bauchspeicheldrüsengewebe zu erhalten.

Die Entscheidung über eine Operation ist bei zystischen Veränderungen der Bauchspeicheldrüse nicht immer einfach. Einerseits können bestimmte Zysten über viele Jahre gutartig bleiben, andererseits können einige zystische Neoplasien ein relevantes Risiko für eine bösartige Entwicklung aufweisen. Deshalb werden die Befunde in unserem interdisziplinären Team gemeinsam beurteilt. Dabei werden die Bildgebung, die Ergebnisse der Endosonografie, Beschwerden, Alter und Allgemeinzustand sowie das individuelle Operationsrisiko berücksichtigt.
Wenn eine Operation notwendig ist, steht ein breites Spektrum der modernen Pankreaschirurgie zur Verfügung. Neben den etablierten offenen Operationsverfahren können bei ausgewählten Patienten auch minimalinvasive und robotisch assistierte Verfahren eingesetzt werden.
Unser Ziel ist es, für jeden Patienten die individuell geeignete Strategie zu wählen – von der regelmäßigen bildgebenden Kontrolle bis zur organerhaltenden oder erweiterten operativen Entfernung der zystischen Veränderung.

Neuroendokrine Tumoren der Bauchspeicheldrüse werden auch als pankreatische neuroendokrine Tumoren (pNET) bezeichnet. Sie entstehen aus hormonbildenden Zellen der Bauchspeicheldrüse und unterscheiden sich in ihrem Verhalten und ihrer Behandlung deutlich vom häufigeren Bauchspeicheldrüsenkrebs (duktales Adenokarzinom).
Das biologische Verhalten dieser Tumoren ist sehr unterschiedlich. Manche wachsen langsam, andere können aggressiver verlaufen und Tochtergeschwülste (Metastasen) bilden. Deshalb sind eine genaue Untersuchung und eine individuelle Beurteilung besonders wichtig.
 

Die Beschwerden hängen unter anderem davon ab, ob der Tumor selbst Hormone produziert.
Nicht hormonproduzierende Tumoren können lange Zeit keine Beschwerden verursachen und werden deshalb nicht selten zufällig bei einer Untersuchung entdeckt. Bei zunehmender Größe können beispielsweise Bauchschmerzen, Verdauungsbeschwerden oder eine Gelbsucht auftreten.

Hormonproduzierende Tumoren können Beschwerden verursachen, die durch die jeweils gebildeten Hormone entstehen. Dazu gehören beispielsweise:

• wiederkehrende Unterzuckerungen bei Insulinomen
• Magen-Darm-Beschwerden und Durchfälle bei bestimmten hormonproduzierenden Tumoren
• Magengeschwüre oder eine starke Magensäureproduktion bei Gastrinomen
• weitere hormonabhängige Beschwerden bei seltenen Tumorformen

Für die Beurteilung eines neuroendokrinen Tumors sind neben der Bildgebung auch spezielle Blutuntersuchungen wichtig.
Zum Einsatz können unter anderem kommen:

• Blutuntersuchungen und Bestimmung entsprechender Hormone
• Ultraschall
• Computertomografie (CT)
• Magnetresonanztomografie (MRT)
• Endosonografie
• spezielle nuklearmedizinische Untersuchungen, beispielsweise eine Somatostatinrezeptor-Bildgebung (PET-CT)

Die Untersuchungen dienen dazu, die Größe und Lage des Tumors, seine biologische Aktivität und eine mögliche Ausbreitung in Lymphknoten oder andere Organe zu beurteilen. Für die Einschätzung der Tumorbiologie sind insbesondere die Differenzierung und der sogenannte Ki-67-Wert wichtig. Der Ki-67-Wert gibt Hinweise darauf, wie schnell sich die Tumorzellen teilen und wie aggressiv der Tumor biologisch einzuschätzen ist.
Eine Gewebeuntersuchung kann zusätzliche Informationen über die Eigenschaften, die Differenzierung und die Wachstumsgeschwindigkeit des Tumors liefern.

Ob ein neuroendokriner Tumor operiert werden sollte, hängt von verschiedenen Faktoren ab. Dazu gehören insbesondere:

• Größe und Lage des Tumors
• hormonelle Aktivität
• Wachstumsgeschwindigkeit und biologische Eigenschaften
• mögliche Lymphknoten- oder Organmetastasen
• Beschwerden
• Allgemeinzustand und Operationsrisiko

Bei geeigneten Patienten ist die vollständige operative Entfernung des Tumors die wichtigste Behandlung mit dem Ziel einer langfristigen Tumorkontrolle oder Heilung.

Das Operationsverfahren richtet sich nach der Lage und Größe des Tumors.

• Bei kleinen, oberflächlich gelegenen Tumoren kann in ausgewählten Fällen eine Enukleation möglich sein. Dabei wird der Tumor gezielt aus dem gesunden Pankreasgewebe herausgelöst, sodass möglichst viel funktionierendes Pankreas erhalten bleibt.
• Liegt der Tumor im Bereich des Pankreaskopfes, kann eine Pankreaskopfresektion erforderlich sein. Bei Tumoren im Körper oder Schwanz der Bauchspeicheldrüse kommt eine Pankreaslinksresektion infrage.
• Bei größeren oder fortgeschrittenen Tumoren können auch umfangreichere Operationen notwendig sein. In ausgewählten Situationen können dabei ebenfalls angrenzende Organe oder Blutgefäße in die Operation einbezogen werden.

Organerhaltende und minimalinvasive Verfahren

Bei kleinen und geeigneten neuroendokrinen Tumoren ist ein möglichst organerhaltendes Vorgehen besonders wichtig. Je nach Lage und Größe kann daher eine lokale Tumorentfernung oder eine begrenzte Pankreasresektion ausreichend sein. Bei geeigneten Patienten können Pankreasresektionen auch minimalinvasiv oder robotisch assistiert durchgeführt werden.

Die Entscheidung über das Operationsverfahren erfolgt individuell unter Berücksichtigung der Tumoreigenschaften und des Ziels einer möglichst vollständigen Tumorentfernung.

Nicht jeder neuroendokrine Tumor kann durch eine Operation vollständig entfernt werden. Auch bei einer bereits fortgeschrittenen Erkrankung können operative Verfahren in bestimmten Situationen sinnvoll sein, beispielsweise zur Behandlung von Beschwerden oder bei einer begrenzten Anzahl von Metastasen. Darüber hinaus stehen je nach Tumortyp und Ausbreitung verschiedene medikamentöse und nuklearmedizinische Behandlungen zur Verfügung.
Die Therapie wird deshalb im interdisziplinären Team individuell geplant.

Neuroendokrine Tumoren sind selten und unterscheiden sich in ihrem biologischen Verhalten erheblich. Deshalb ist eine sorgfältige Beurteilung durch Spezialisten verschiedener Fachrichtungen besonders wichtig.
In unserem interdisziplinären Team werden die bildgebenden Untersuchungen, die hormonelle Aktivität, die feingeweblichen Befunde und die individuelle Situation des Patienten gemeinsam bewertet. Auf dieser Grundlage wird entschieden, ob eine Operation, eine andere lokale Behandlung, eine medikamentöse Therapie oder eine Kombination verschiedener Verfahren sinnvoll ist.

Eine akute Pankreatitis ist eine plötzlich auftretende Entzündung der Bauchspeicheldrüse. Sie kann sehr mild verlaufen, in schweren Fällen aber auch zu einer erheblichen Beeinträchtigung verschiedener Organe und zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen. Zu den häufigsten Ursachen gehören Gallensteine und ein hoher Alkoholkonsum. Daneben können unter anderem bestimmte Medikamente, Stoffwechselerkrankungen, erhöhte Blutfettwerte oder seltenere Erkrankungen eine akute Pankreatitis auslösen.

Typische Beschwerden einer akuten Pankreatitis sind:

• plötzlich einsetzende, meist starke Schmerzen im Oberbauch
• Schmerzen, die gürtelförmig in den Rücken ausstrahlen können
• Übelkeit und Erbrechen
• aufgeblähter Bauch
• Fieber
• ausgeprägtes Krankheitsgefühl

Bei schweren Verläufen können Kreislauf und andere Organe beeinträchtigt werden. Deshalb müssen Patienten mit einer schweren akuten Pankreatitis häufig intensivmedizinisch überwacht und behandelt werden.

Die Diagnose wird anhand der Beschwerden, der körperlichen Untersuchung und der Blutuntersuchungen gestellt. Zusätzlich werden bildgebende Untersuchungen eingesetzt.
Hierzu gehören insbesondere:

• Blutuntersuchungen einschließlich der Pankreasenzyme 
• Ultraschalluntersuchung
• Computertomografie (CT)
• Magnetresonanztomografie (MRT/MRCP) in bestimmten Situationen

Der Ultraschall kann insbesondere Gallensteine und Veränderungen der Gallenwege sichtbar machen. Eine CT kann bei schweren Verläufen wichtige Informationen über mögliche Komplikationen und abgestorbenes Pankreasgewebe liefern.

Die Behandlung richtet sich nach der Ursache und dem Schweregrad der Erkrankung. Im Vordergrund stehen zunächst die Behandlung der Schmerzen, eine ausreichende Flüssigkeits- und Ernährungstherapie sowie die Überwachung und Behandlung möglicher Organfunktionsstörungen.
Bei einer durch Gallensteine verursachten Pankreatitis kann in bestimmten Situationen eine endoskopische Behandlung der Gallenwege notwendig sein. Bei einer leichten biliären Pankreatitis wird die Gallenblase in der Regel möglichst noch während desselben stationären Aufenthalts entfernt, um weitere Entzündungen zu verhindern. Bei schweren Verläufen wird der Zeitpunkt der Operation individuell festgelegt.
Eine Operation ist bei einer akuten Pankreatitis nur in bestimmten Situationen erforderlich.

Bei schweren, nekrotisierenden Formen der akuten Pankreatitis kann Gewebe der Bauchspeicheldrüse und des umliegenden Gewebes absterben. Dieses abgestorbene Gewebe kann sich infizieren und zu schweren Komplikationen führen.
Wenn eine interventionelle oder endoskopische Behandlung nicht ausreicht, können operative Verfahren notwendig werden. Dabei wird heute möglichst ein stufenweises Behandlungskonzept („Step-up-Verfahren“) eingesetzt, häufig erst nach Abklingen der akuten Entzündungsphase und Reifung der Nekrose. Zunächst werden, wenn möglich, minimalinvasive Verfahren wie Drainagen eingesetzt. Erst wenn dadurch keine ausreichende Kontrolle der Erkrankung erreicht werden kann, wird eine Entfernung des abgestorbenen Gewebes (Nekrosektomie) erwogen.
Unser Ziel ist es, bei schweren Verläufen möglichst schonende Verfahren einzusetzen und gleichzeitig eine sichere Behandlung der Komplikationen zu gewährleisten.

Auch nach Abklingen der akuten Entzündung können Komplikationen entstehen. Dazu gehören beispielsweise Flüssigkeitsansammlungen, Pseudozysten oder abgekapselte Nekrosen.
Je nach Art, Größe, Beschwerden und Verlauf können diese Veränderungen beobachtet, endoskopisch oder interventionell drainiert oder – wenn erforderlich – operativ behandelt werden.

Die chronische Pankreatitis ist eine langfristig bestehende Entzündung der Bauchspeicheldrüse. Durch wiederkehrende Entzündungen kommt es im Verlauf zu einer zunehmenden Vernarbung und Veränderung des Organs. Dadurch können sowohl die Verdauungsfunktion als auch die Bildung von Hormonen wie Insulin beeinträchtigt werden. Eine häufige Folge der chronischen Pankreatitis sind wiederkehrende oder dauerhafte Oberbauchschmerzen. Zusätzlich können Verdauungsstörungen, Gewichtsverlust und Diabetes mellitus auftreten.

Typische Beschwerden einer chronischen Pankreatitis können sein:

• wiederkehrende oder dauerhafte Schmerzen im Oberbauch
• Schmerzen mit Ausstrahlung in den Rücken
• Übelkeit und Völlegefühl
• Gewichtsverlust
• Durchfälle oder fettige, schlecht verdauliche Stühle
• Verdauungsbeschwerden
• neu auftretender oder zunehmend schwer einstellbarer Diabetes mellitus

Die Beschwerden können unterschiedlich stark ausgeprägt sein und im Verlauf der Erkrankung zunehmen.

Zur Beurteilung einer chronischen Pankreatitis werden insbesondere bildgebende Untersuchungen eingesetzt. Dazu gehören:

• Ultraschall
• Computertomografie (CT)
• Magnetresonanztomografie/MRCP
• Endosonografie
• Spezielle laborchemische Untersuchungen der Pankreasfunktion

Die Untersuchungen können unter anderem Veränderungen des Pankreasgewebes, Verkalkungen, Erweiterungen des Pankreasgangs, Zysten oder entzündliche Veränderungen sichtbar machen. Wichtig ist außerdem, Komplikationen und andere Erkrankungen – insbesondere einen möglichen Pankreastumor – auszuschließen.

Die Behandlung einer chronischen Bauchspeicheldrüse richtet sich nach der Ursache und den Beschwerden. Dazu gehören insbesondere die Behandlung von Schmerzen, eine ausreichende Ernährung, der Ersatz fehlender Pankreasenzyme und – wenn erforderlich – die Behandlung eines Diabetes mellitus. Bei Veränderungen des Pankreasgangs können endoskopische Verfahren eingesetzt werden. Dazu gehören beispielsweise die Entfernung von Steinen oder die Einlage von Stents.

Eine Operation kann insbesondere dann sinnvoll sein, wenn die Erkrankung zu anhaltenden starken Schmerzen, Komplikationen oder einer relevanten Behinderung des Pankreasabflusses führt. Auch wenn eine endoskopische Behandlung nicht ausreichend ist oder eine frühzeitige definitive Behandlung bei geeigneten Patienten sinnvoll erscheint, sollte eine chirurgische Beurteilung erfolgen. Auch bei einer deutlichen Erweiterung des Pankreasgangs oder einer entzündlichen Raumforderung im Bereich des Pankreaskopfes kann eine Operation in Betracht kommen.
Die chirurgische Behandlung verfolgt dabei möglichst zwei Ziele: eine nachhaltige Linderung der Beschwerden und den Erhalt möglichst viel funktionsfähigen Pankreasgewebes.

Organerhaltende Operationen
Bei geeigneten Patienten kommen insbesondere organerhaltende Operationsverfahren infrage. Je nach Befund können dabei verschiedene Verfahren eingesetzt werden:

• Frey-Operation: Entfernung des entzündlich veränderten Gewebes im Bereich des Pankreaskopfes in Verbindung mit einer Entlastung des erweiterten Pankreasgangs.
• Beger-Operation: Duodenum-erhaltende Entfernung des entzündlich veränderten Pankreaskopfes.
• Duodenum-erhaltende Pankreaskopfresektion: Je nach anatomischer Situation können unterschiedliche Varianten dieser Operation eingesetzt werden.

Welches Verfahren geeignet ist, hängt insbesondere von der Form der Erkrankung, der Ausdehnung der Veränderungen, dem Pankreasgang und möglichen Begleiterkrankungen ab.

Weitere operative Verfahren
Bei bestimmten Befunden können auch andere Operationen erforderlich sein. Dazu gehören beispielsweise eine Pankreaskopfresektion oder eine Pankreaslinksresektion. Wenn die chronische Pankreatitis zu einer Einengung des Gallengangs, des Zwölffingerdarms oder des Magenausgangs führt, kann ebenfalls eine operative Behandlung notwendig werden.

Die Wahl des Verfahrens erfolgt individuell und wird unter Berücksichtigung der Beschwerden, der anatomischen Veränderungen und des Operationsrisikos getroffen.

Bei der chronischen Pankreatitis ist eine langfristige und individuell abgestimmte Behandlung besonders wichtig. Wenn eine Operation erforderlich wird, streben wir – soweit medizinisch vertretbar – ein organerhaltendes und möglichst schonendes Vorgehen an. Die Behandlung erfolgt in enger Zusammenarbeit zwischen Chirurgie, Gastroenterologie, Diabetologie, Radiologie, Schmerztherapie, Ernährungsmedizin und weiteren Fachbereichen.